Pre Online Form

Name of Person(व्यक्ति का नाम) :
Father's / Husband Name(पिता / पति का नाम) :  
Sex(लिंग) :
Date of Birth(जन्म तिथि) :
Address Details(पता) :
Village(गाँव) :  
Ward No :
House No. :    
Block :  
Panchayat :  
Mobile Number :      
Neighbour/Relation Number :  
Name of district / state / country where journey has been done within the last 14 days :
On what date did he come to his present place of residence :
Mode of journey: Airplane/Rail/Bus/Taxi/Private vehicle/any other :
Do you limit yourself to the home / isolation center :  
क्या घर /आइसोलेशन केंद्र में स्वयं को सिमित रखें है | (Quarantined at home or center) :  
Are there any symptoms of a possible corona currently(क्या संभावित कोरोनाका कोई लक्षण वर्तमान मे है) :
Select Existing Ailments(इनमे से किसी बीमारी से ग्रस्त हैं |):
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